Инфаркт миокарда Википедия


Определение острого коронарного синдрома (ACC/AHA, 2007)

Клинические симптомы острой ишемии миокарда, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, обычно вызванные атеросклерозом коронарных артерий и ассоциирующиеся с повышением риска сердечной смерти и инфаркта миокарда.

Диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии (ESC, 2011)

Классификация острого коронарного синдрома и инфаркта миокарда

ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST,
ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.


Критерии диагноза острого инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

Термин инфаркт миокарда должен быть использован, когда есть доказательства некроза миокарда в клинической ситуации, соответствующей острой ишемии миокарда. При этих условиях наличие любого из нижеперечисленных критериев достаточно для диагностики инфаркта миокарда:
1. Повышение и/или снижение уровня биомаркера некроза миокарда (предпочтительнее тропонин), если хотя бы одно значение выше порогового уровня (99 перцентиль референтного уровня) и присутствует хотя бы один признак:
  • клинические симптомы ишемии миокарда;
  • новые или предположительно новые значимые изменения ST–T или БЛНПГ;
  • формирование патологических зубцов Q на ЭКГ;
  • визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости;
  • внутрикоронарный тромб при ангиографии или аутопсии.
2. Сердечная смерть с симптомами, возможно связанными с ишемией миокарда, и сопровождающаяся предположительно новыми ишемическими изменениями ЭКГ или БЛНПГ, если смерть наступила до выполнения тестов на биомаркеры или повышения уровня биомаркеров.
3. После чрескожного коронарного вмешательства уровень тропонина существенно повысился (>5 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня, или если уровень тропонина повысился >20% при исходно повышенном содержании (стабильном или снижающемся). Дополнительно присутствует хотя бы один признак: симптомы ишемии миокарда, новые ишемические изменения ST–T или БЛНПГ, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости, ангиографические признаки процедурных осложнений.
4. Тромбоз стента связан с инфарктом миокарда если выявлен при ангиографии или аутопсии в сочетании с клиникой ишемии миокарда и повышением/снижением уровня сердечного биомаркера, если хотя бы одно значение биомаркера было выше порогового уровня.
5. После коронарного шунтирования уровень сердечного тропонина существенно повысился (>10 раз от порогового уровня), а исходно был ниже порогового уровня. Дополнительно присутствует хотя бы один признак: новый патологический Q или БЛПНГ, ангиографические признаки новой окклюзии коронарной артерии или шунта, визуальные признаки новой потери жизнеспособного миокарда или нарушений локальной сократимости.

Стресс и риск инфаркта миокарда

Смерть близких - триггер инфаркта миокарда

Mostofsky E, et al. Circulation. 2012.


Критерии диагноза перенесенного инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

  1. Патологические зубцы Q c симптомами или без них при отсутствии неишемических причин.
  2. Визуализационные признаки (эхокардиография, сцитниграфия) утраты жизнеспособного миокарда, который истончен и не сокращается, при отсутствии неишемической причины.
  3. Патоморфологические признаки перенесенного инфаркта миокарда.

Морфология инфаркта миокарда

Коагуляционный некроз при инфаркте миокарда

Коагуляционный некроз и волнистые волокна при однодневном инфаркте миокарда.
Широкие пространства между погибшими волокнами включают отек жидкости и редкие нейтрофилы.


Патогенез инфаркта миокарда

  • Тромб при разрыве или эрозии атеросклеротической бляшки.
  • Другие формы окклюзии артерии: спазм, дистальная эмболия.
  • Некоронарогенный факторы: лихорадка, тахикардия, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия, гипотензия.

Морфология бляшки и риск сосудистых катастроф

Связь атеросклеротической бляшки и риска повторных сосудистых событий

Stone GW, et al. N Engl J Med. 2011;364:226–35.


Диагностика клиническая

Типичная
    Дискомфорт или боли в грудной клетке, более 20 мин, отсутствие связи с положением тела, кашлем и дыханием, нет эффекта нитроглицерина.

Атипичная

  • Дискомфорт в шее, челюсти, руках, между лопаток, эпигастрии.
  • Одышка.
  • Общая слабость.
  • Обморок.
  • Острое нарушение мозгового кровообращения.
  • Тошнота, рвота.
  • Без симптомов.

Частота атипичных болей при инфаркте миокарда

Атипичные боли при инфаркте миокарда

Lee TH, et al. Arch Intem Med. 1985;145:65–9.


Динамика маркеров некроза

Маркер Начало подъема, ч Пик концентрации, ч Длительность подъема, сут
Тропонин Т 3–12 12–48 5–14
Креатинкиназа-МВ 3–12 24 2–3
Миоглобин 1–4 6–7 1

Электрокардиограмма при инфаркте миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

Острая ишемия миокарда

(нет БЛНПГ или гипертрофии левого желудочка)

Новое повышение ST в точке J ≥2 мм у мужчин (≥2.5 мм до 40 лет) и ≥1.5 мм у женщин в V2–3 и/или ≥1 мм в других двух смежных отведениях.
Новая горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST ≥0.5 мм или инверсия зубца Т ≥1 мм при доминирующих зубцах R или соотношении R/S >1 в двух смежных отведениях.
Предшествующий инфаркт миокарда Комплексы QS или зубцы Q ≥0.02 сек в V2–3.
Комплексы QS или зубцы Q ≥0.03 сек и глубиной ≥1 мм в двух отведениях смежных групп (I, aVL, V6 / V4–6 / II, III, aVF).
Зубец R продолжительностью ≥0.04 сек в V1–2 и соотношением R/S ≥1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом T при отсутствии нарушения проводимости.

ЭКГ при полной окклюзии левой нисходящей артерии

ЭКГ при окклюзии левой нисходящей артерии

ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии

ЭКГ при окклюзии левой главной коронарной артерии

ЭКГ при инфаркте миокарда правого желудочка

Инфаркт миокарда правого желудочка  Инфаркт миокарда правого желудочка

Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2012)

Типы Характеристика
1 Спонтанный инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие эрозии и/или надрыва атеросклеротической бляшки.
2 Инфаркт миокарда, обусловленный ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД.
3 Сердечная смерть с признаками возможного инфаркта миокарда, когда невозможно оценить биомаркеры повреждения сердца.
Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством.
4b Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии.
5 Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием.

Осложнения инфаркта миокарда

  • Острая сердечная недостаточность: кардиогенный шок, отек легкого.
  • Разрыв миокарда.
  • Фибрилляция желудочков, асистолия.
  • Аритмии сердца: желудочковая тахикардия, дисфункция/синдром слабости синусового узла.
  • Аневризма левого желудочка.
  • Внутрисердечный тромбоз.
  • Осложнения, связанные с лечением: гастроинтестинальные язвы и кровотечения, геморрагический инсульт, гипотензия.

Неатеросклеротические причины инфаркта миокарда

  • Васкулит, артериит.
  • Гипертрофия левого желудочка.
  • Эмболия в коронарные артерии (холестерин, воздух, септические эмболы).
  • Врожденные аномалии коронарных артерий.
  • Травма коронарных артерий.
  • Коронарный вазоспазм.
  • Химические вещества: кокаин, амфетамины, эфедрин.
  • Гипоксемия: тяжелая анемия, дыхательная недостаточность.
  • Расслоение аорты.
  • Другие болезни: синдром Марфана, болезнь Кавасаки, прогерия.

Вид острого коронарного синдрома и доля смертей после выписки за 5 лет

Вид ОКС и смертность в течение 5 лет после выписки

Fox KAA, et al. Eur Heart J. 2010;31:2755–64.


Шкалы оценки риска при острых коронарных синдромах

  • GRACE — одна шкала для ОКС с подъемом и без подъема ST.
  • PURSUIT — ОКС без подъема ST, самая простая шкала.
  • TIMI — разные шкалы для ОКС с подъемом и без подъема ST.

Риск смерти/инфаркта миокарда по PURSUIT при остром коронарном синдроме без подъема ST

Показатель Баллы
Возраст 50–59 лет 8
60–69 лет 9
70–79 лет 11
>80 лет 12
Мужчина 1
Стенокардия III–IV ФК за предшествующие 6 недель 2
Сердечная недостаточность (хрипы >1/3 легочных полей) 2
Депрессия сегмента ST на ЭКГ 1

Оценка риска: ≤12 баллов — низкий, 13–14 баллов — средний, >14 баллов — высокий.

Вид острого коронарного синдрома и смертность за 5 лет после выписки

Вид ОКС и смертность в течение 5 лет после выписки

Fox KAA, et al. Eur Heart J. 2010;31:2755–64.


Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967)

Класс Характеристика Летальность
I Нет сердечной недостаточности. 6–8%
II Влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия. 30%
III Влажные хрипы >50% легочных полей. 40%
IV Шок. >50%

Формулировка диагноза

Диагноз МКБ
Основной Ds: ИБС: ОКС без подъема сегмента ST (12:40, 12.04.04), низкий риск. I21
Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом ST переднее-септальной области левого желудочка, тип 1 (тромболизис стрептокиназой 4:20, 12.04.2013).
Осложнения: Cердечная недостаточность, Killip III. Пароксизмальная устойчивая желудочковая тахикардия.
I21.0
Основной Ds: ИБС: Инфаркт миокарда без подъема ST боковой стенки левого желудочка (12.04.04), высокий риск.
Осложнение: Острая сердечная недостаточность, Killip II.
I21.4
Основной Ds: Инфекционный эндокардит, повторный эпизод (12.2010, 05.2011), недостаточность аортального клапана, ХСН III ФК.
Осложнения: Инфаркт миокарда 2 типа (14.05.2011), без подъема ST, передней стенки левого желудочка.
I33.0
Основной Ds: ИБС: Стентирование ПМЖКА (Cypher, 11.2010). Инфаркт миокарда 4б типа, без подъема ST, передне-боковой стенки левого желудочка (15.04.11). I21.4

Виды реперфузии при остром коронарном синдроме с подъемом ST

  • Тромболизис (фибринолиз): стрептокиназа, тканевой активатор плазминогена (алтеплаза, тенектеплаза).
  • Инвазивная: балонная ангиопластика.
  • Фармаконвазивная: тромболизис (догоспитальный) с последующей ангиопластикой.

Показания для реперфузии при остром коронарном синдроме с подъемом ST (ACCF/AHA, 2013; ESC, 2012)

Общие показания
  • <12 ч от начала дискомфорта в груди.
  • >12 ч от начала дискомфорта в груди и сохраняющаяся ишемия миокарда или нестабильная гемодинамика.
  • Подъем ST ≥1 мм в 2 смежных отведениях (V1–6 или I, aVL или II, III, aVF или V3–4R).
Инвазивная реперфузия
  • Предпочтительный метод при соответствующих сроках и опытном операторе.
  • Острая сердечная недостаточность Killip III–IV.
  • Тромболитики неэффективны или противопоказаны.
  • Пациент переносит рентгенконтрастные препараты.
Тромболизис
  • Задержка инвазивной реперфузии ≥120 мин от контакта с медиком.
  • <2–3 ч от начала симптомов при низком риске кровотечений, задержка до раздувания баллона >90 мин.
  • Отсутствие противопоказаний к тромболитикам.
  • Анафилаксия на рентгенконтрасты.

Годовая смертность и время реперфузии (CAPTIM, WEST)

CAPTIM, WEST

Westerhout CM, et al. Am Heart J. 2011;161:283–90.


Противопоказания для тромболизиса (ACCF/AHA, 2013)

Абсолютные
  • Любая предшествующая внутримозговая геморрагия.
  • Известное заболевание сосудов головного мозга (например, артериовенозная мальформация).
  • Злокачественное новообразование центральной нервной системы.
  • Ишемический инсульт в течение 3 мес., исключая первые 4.5 ч.
  • Подозрение на расслоение аорты.
  • Активное кровотечение или геморрагическое заболевание (исключая месячные).
  • Закрытая травма головы или лица в течение 3 мес.
  • Хирургия головного или спинного мозга в течение 2 мес.
  • Тяжелая неконтролируемая гипертензия (без эффекта от неотложного лечения).
Относительные
  • В анамнезе хроническая, тяжелая, плохо контролируемая артериальная гипертензия.
  • Тяжелая артериальная гипертензия при поступлении (АД систолическое >180 или АД диастолическое >110 мм рт. ст.).
  • Ишемический инсульт >3 мес. в анамнезе.
  • Деменция.
  • Внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютным противопоказаниям.
  • Длительная (>10 мин) или травматичная реанимация.
  • Большая хирургия до 3 нед.
  • Недавнее (2–4 нед.) внутреннее кровотечение.
  • Некомпрессируемые пункции (например, биопсия печени или люмбальная).
  • Беременность или первая неделя после родов.
  • Терапия оральными антикоагулянтами.
  • Активная гастродуоденальная язва.
  • Инфекционный эндокардит.
  • Тяжелые заболевания печени.

Время до первичной ангиопластики и летальность

первичная ангиопластика
Rathore SS, et al. BMJ. 2009;338:b1807.

Показания для инвазивного лечения при ОКС без подъема ST (ESC, 2011)

Экстренное лечение
  • Рефрактерные ангинозные боли.
  • Острая сердечная недостаточность (III–IV класс по Killip).
  • Жизнеопасные аритмии (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).
Ранее (<24 ч) лечение
  • Повышение и снижение уровня тропонина.
  • Динамические изменения ST или T.
  • Высокий риск по шкалам (GRACE >140, PURSUIT >14).
В период госпитализации
  • Диабет.
  • Снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин/1.73 м²).
  • Сниженная функция левого желудочка (ФВ <40%).
  • Ранняя постинфарктная стенокардия.
  • Недавнее чрескожное коронарное вмешательство.
  • Предшествующее коронарное шунтирование.

Лечение медикаментозное

  • Дезагреганты: аспирин + клопидогрел или тикагрелор или прасугрел (при ЧКВ).
  • Фондапаринукс или эноксапарин или нефракционированный гепарин (инфузия).
  • Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, пропранолол.
  • ИАПФ: зофеноприл, каптоприл, лизиноприл.
  • Нитраты (инфузия нитроглицерина): при рецидивирующих болях, сердечной недостаточности, гипертензии.

Вторичная профилактика

  • Противотромботические препараты: аспирин, клопидогрел, тикагрелор.
  • Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
  • ИАПФ: зофеноприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл.
  • Статины: аторвастатин 80 мг, розувастатин 20–40 мг.
  • Коррекция факторов риска: снижение АД <130/80 мм рт. ст., отказ от курения, контроль гликемии (HbA1c 6.5–7% не допуская гипогликемии), физические нагрузки, регулярно небольшие дозы алкоголя.

Образцы препаратов

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edmi.htm


Разместил: botorkg 09.12.2014, 09:36