Желудочно - кишечное кровотечение. Причины, симптомы и


Симптоматические язвы и двенадцатиперстной кишки / Болезни

Пищевод (esophagus) — отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Принимает участие в проглатывании пищи, перистальтические сокращения мышц П. обеспечивают продвижение пищи в желудок.

    Длина П. взрослого человека равна 23—30 см, толщина стенки составляет 4—6 мм. В пищеводе различают шейную, грудную и брюшную части. Шейная часть длиной 5—6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17—19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты. Брюшная часть П., расположенная между диафрагмой и кардиальной частью желудка (на уровне XI—XII грудных позвонков), имеет длину 2—4 см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее — в месте прохождения П. через диафрагму (рис. 1). По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены.

    Стенка пищевода состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной и соединительнотканной (адвентициальной, в брюшной части серозной) оболочек (рис. 2). Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и отделена от подслизистой основы прослойкой мышечной ткани — мышечной пластинкой слизистой оболочки. В слизистой оболочке рассеяны железы П., вырабатывающие слизь. В подслизистой основе среди рыхлой соединительной ткани располагаются мелкие железы, лимфатические узлы, сосуды и нервы. Мышечная оболочка состоит из двух слоев; кругового (внутреннего) и продольного (наружного), между которыми находится прослойка рыхлой соединительной ткани. В области перехода П. в желудок мышечные волокна образуют сфинктер.

    Кровоснабжение шейной части П. осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной — за счет ветвей грудной части аорты; брюшной — левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий.

    Отток венозной крови из капиллярного русла П. происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами П. Из шейной части П. венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полунепарную вены, из брюшной части П. отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен П. при портальной гипертензии.

    Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части П. в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной — предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части П. — в левые желудочные лимфатические узлы.

    Иннервируют П. блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.

Методы исследования

    В диагностике заболеваний П. большое значение имеет рентгеноконтрастное исследование. Рентгеноскопию при необходимости дополняют рентгенографией и томографией. Эти методы позволяют выявить изменение положения П., его сужение, сдавление, нарушение проходимости, расширение венозной сети, наличие диафрагмальной грыжи, изменение рельефа слизистой оболочки и др. Детальное изучение стенок П. проводят с помощью двойного контрастирования и париетографии. Распространенность процесса устанавливают с помощью пневмомедиастинографии. При исследовании смещаемости, перистальтики, сократительной способности П. используют рентгенокинематографию.

    Эзофагоскопия позволяет хорошо осмотреть стенку П., а по показаниям произвести прицельную биопсию из подозрительного участка слизистой оболочки. Для диагностики опухолевых или воспалительных процессов в стенке П. часто применяют цитологическое исследование, материал для которого получают методом смыва, соскоба и др.

    Важное место в выявлении функциональных и некоторых органических заболеваний П. занимают эзофагокимография и эзофаготонография, позволяющие регистрировать сокращения и тонус пищеводной стенки, внутрипищеводное давление. Для исследования используют соединенные с регистрирующим устройством многоканальные зонды с баллончиками или открытыми катетерами на конце, которые вводят в пищевод.

    Веноманометрия позволяет судить о давлении в венах пищевода и косвенно о степени портальной гипертензии. В норме давление в венах, исследуемое с помощью специальной иглы, не превышает 120—150 мм водст., при варикозном расширении вен оно может достигать 600 мм водст. и более.

    Для дифференциальной диагностики злокачественных и других образований П. применяют радионуклидные исследования. Накопление 32Р в опухоли в 2—4 раза выше, чем в здоровых участках стенки пищевода.

    Гастроэзофагальный рефлюкс и дисфункцию кардиального сфинктера позволяет выявить рН-метрия П., проводимая по той же методике, что рН-метрия желудка (см. Желудок), а также проба с раствором метиленового синего.

Патология

    Поражения П. проявляются разнообразной симптоматикой. Дисфагия может быть функционального и органического происхождения. Боль, ощущение давления, распирания обычно локализуются за грудиной, усиливаются во время еды (особенно при приеме острой и кислой пищи) и в положении лежа. При желудочно-пищеводном рефлюксе, а также при задержке пищи в пищеводе вследствие сужения кардиального отверстия, антиперистальтике функционального или органического характера появляются изжога, отрыжка, срыгивание, рвота. Пищеводное кровотечение, характеризующееся спонтанным выделением изо рта алой крови, возникает вследствие варикозного расширения вен, чаще на почве цирроза печени, при раке П., язвах, эрозиях, разрыве слизистой оболочки (синдром Маллори — Вейсса), ущемлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Икота (постоянная или приступообразная) может быть следствием функциональных расстройств, поражения ветвей диафрагмального и блуждающего нервов, рака, эзофагита, язвы, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ахалазии кардии и других заболеваний П.

    Пороки развития. Наибольшее значение имеет атрезия П., наблюдающаяся у 1 на 3000—5000 новорожденных. При этом заращение может наблюдаться практически на всем протяжении П., когда он приобретает вид фиброзного тяжа (аплазия П.), либо на ограниченном участке. Одним из вариантов является мембранозная атрезия, характеризующаяся наличием в просвете П. мембранозной перемычки. Различные виды атрезии часто сочетаются с пищеводно-трахеальным свищом разной локализации.

Клинически изолированная атрезия характеризуется симптомами непроходимости пищевода; при первом же кормлении принятое ребенком молоко выливается обратно. Выше уровня атрезии обнаруживается большое количество слизистого содержимого, которое быстро накапливается после отсасывания. При сочетанном пороке на первый план выступают симптомы, характерные для пищеводно-трахеального свища — пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза и кашля при кормлении. Наличие атрезии подтверждается при неудачной попытке ввести в желудок резиновый катетер. Дополнительные сведения о характере поражения получают при рентгенологическом исследовании. На обзорной рентгенограмме грудной и брюшной полостей при изолированной атрезии П. или ее сочетании с пищеводно-трахеальным свищом верхнего отдела П. возможно тотальное затемнение брюшной полости, обусловленное отсутствием газов в желудке и кишечнике. В случаях сочетания атрезии с пищеводно-трахеальным свищом нижнего отдела П. определяется газовый пузырь в желудке и газ в кишечнике. Рентгеноконтрастное исследование П. позволяет подтвердить диагноз порока развития и установить его вид. Лечение оперативное; его необходимо осуществлять в возможно более ранние сроки. В зависимости от тяжести состояния ребенка, вида порока и протяженности атрезии может быть выполнена одномоментная операция с наложением анастомоза конец в конец либо двухэтапная, заключающаяся в создании гастростомы и эзофагостомы с последующей пластикой П. в более старшем возрасте.

    Изолированный пищеводно-трахеальный свищ встречается относительно редко, обычно он сочетается с атрезией П. Симптоматика появляется после первых кормлений и зависит, в основном, от величины соустья. Характерны кашель, пенистые выделения изо рта и носа, приступы цианоза, возникающие при кормлении ребенка. Попадание через свищ содержимого пищевода в трахею и бронхи приводит к нарушению дыхания и развитию аспирационной пневмонии. Длительное существование свища может стать причиной хронического бронхита и пневмонии, образования бронхоэктазов. Диагноз подтверждают при трахеобронхоскопии, выполняемой жестким бронхоскопом; в большинстве случаев свищ обнаруживается на задней стенке трахеи. В сомнительных случаях исследование может быть дополнено одновременной эзофагоскопией с раздуванием просвета пищевода. Рентгеноконтрастное исследование П. имеет меньшее значение, кроме того, оно может ухудшить состояние ребенка в связи с возможной аспирацией рентгеноконтрастного вещества. Лечение оперативное, характер вмешательства зависит от локализации и особенностей свища. Прогноз при своевременном лечении, как правило, благоприятный.

    Врожденный стеноз П. встречается редко и может локализоваться в различных отделах органа, чаще в нижних. Стеноз может быть обусловлен изменениями только слизистой оболочки, образующей своеобразную мембрану, или изменениями во всех слоях стенки. Клиническая картина в раннем возрасте характеризуется срыгиванием, поперхиванием при кормлении, кашлем. Рвота, как правило, отсутствует. Попадание в дыхательные пути содержимого П. может приводить к воспалительным изменениям в трахеобронхиальном дереве и аспирационной пневмонии. Если лечение не было проведено, у детей старше одного года в связи с изменением характера пищи, а также развитием супрастенотического расширения может возникнуть рвота застойным содержимым, без примеси желчи, не имеющая кислого запаха (так называемая пищеводная рвота). При застое пищи в супрастенотическом отделе появляются чувство сдавления за грудиной, боли и другие неприятные ощущения, ухудшается аппетит. Детям более старшего возраста приходится очень тщательно пережевывать пищу, запивать ее жидкостью. Проглоченный кусок пищи может застрять в суженном участке, что приводит к полной непроходимости пищевода. В диагностике решающее значение имеет рентгеноконтрастное исследование П. Его целесообразно проводить в строго горизонтальном положении больного либо с приподнятым тазом, что обеспечивает более медленное продвижение по П.

рентгеноконтрастного вещества, позволяя обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс и дифференцировать врожденный стеноз с пептическим. Дифференциальный диагноз врожденного стеноза с сужениями П., наблюдающимися при его сдавлении кистой или опухолью средостения либо при пороках развития сосудов, проводят в стационаре с помощью эзофагоскопии, ангиографии и других исследований. При лечении используют как консервативные методы (бужирование или дилатацию), так и оперативные (рассечение мембраны либо иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза). Прогноз благоприятный.

    Удвоение П. — наиболее редкий порок. Характеризуется наличием расположенного рядом с П. дополнительного полостного образования, стенка которого имеет идентичное пищеводу строение. Различают кистозную, дивертикулообразную и трубчатую формы удвоения П. При кистозной форме дополнительное образование (округлое или сферическое диаметром от 5 до 15 см) не сообщается с просветом П. Накопление секрета, продуцируемого слизистой оболочкой, приводит к увеличению кисты, что в редких случаях может закончиться ее разрывом и вскрытием в просвет пищевода. Клиническая картина складывается из симптомов нарушения проходимости П. или трахеи, а также рефлекторных нарушений в связи с давлением, оказываемым кистой на нервные и сосудистые образования средостения. Наиболее характерны приступы цианоза, одышки, стридорозного дыхания, кашель, дисфагия, рвота и срыгивание, беспокойство, боли за грудиной. В ряде случаев клинические проявления могут отсутствовать, а киста обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В диагностике наиболее информативна обзорная рентгенография, при которой в заднем средостении определяется дополнительная тень округлой или сферической формы. Для уточнения диагноза используют также рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, трахеобронхоскопию.

    При дивертикулообразной форме полостное образование сообщается с просветом П.; в отличие от приобретенных дивертикулов его стенка имеет обычно типичное для стенки П. строение. Клиническая картина зависит от величины дивертикула и диаметра его соустья. Характерны дисфагия, рвота и срыгивания, а также дыхательные нарушения во время еды, являющиеся поводом для рентгенологического исследования (обзорного и рентгеноконтрастного).

    Трубчатая форма встречается крайне редко; дополнительное полостное образование в этом случае расположено в стенке П. и повторяет на большем или меньшем протяжении его ход. Дистальный конец этого образования может открываться в полость желудка либо в просвет тонкой кишки, иногда оно представляет собой замкнутую полость, аналогичную кистозной. Симптоматика обусловлена степенью компрессии П. и органов средостения, часто могут возникать затруднения дыхания, нарушения проходимости пищевода и др. Диагноз трубчатой формы удвоения П. крайне затруднен и основан на данных комплексного (в т.ч. рентгенологического и эндоскопического) обследования.

    Лечение при всех формах удвоения П. оперативное. Прогноз благоприятный.

    Повреждения пищевода могут быть вызваны диагностическими и лечебными манипуляциями (например, при использовании для эзофагоскопии жестких эндоскопов, бужировании пищевода вслепую, особенно в ранние сроки после химического ожога, кардиодилатации жестким аппаратом, реже при пневматической или гидростатической кардиодилатации). Возможны повреждения П. при многократной рвоте (спонтанные разрывы), тупых травмах шеи, груди и живота, при резких перепадах внутриполостного давления, сдавлении П. между грудиной и телами позвонков. Лучевые повреждения П. возникают обычно в результате лучевой терапии злокачественной опухоли.

    Травмирование П. возможно во время операций на органах грудной полости, например при расширенной пульмонэктомии,

особенно правосторонней. После операций, в частности сопровождающихся удалением клетчатки средостения, могут быть и более поздние осложнения; типа некроза и перфорации стенки П. вследствие нарушения ее кровоснабжения. Причиной повреждений могут быть ранения, в т.ч. огнестрельные.

    При поверхностных повреждениях (надрывах слизистой оболочки) симптоматика может быть скудной; иногда наблюдаются пищеводные кровотечения. При проникающих ранениях развиваются эмфизема и гнойное воспаление клетчатки шеи, медиастинит, эмпиема плевры, перитонит.

    Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. При обзорной рентгеноскопии можно выявить гидропневмоторакс, расширение тени и эмфизему средостения. При рентгеноконтрастном исследовании (используют только водорастворимые рентгеноконтрастные вещества, например верографин) уточняют характер повреждения (рис. 3). Эзофагоскопия при повреждениях П. имеет меньшее значение.

    При надрывах слизистой оболочки лечение консервативное: исключают прием пищи через рот (парентеральное питание), назначают антибактериальные средства. При проникающих ранениях П. показано оперативное вмешательство. В случае тяжелого общего состояния больного операции носят паллиативный характер (пересечение П. на уровне шеи с наложением эзофагостомы, дренирование клетчаточных пространств шеи и средостения путем чресшейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочетании с фундопликацией, дренирование плевральной полости). При свежих обширных повреждениях П. и удовлетворительном состоянии больного может быть выполнена радикальная операция — экстирпация П., в ряде случаев с одномоментным замещением П. трансплантатом из желудка или кишки. В ряде случаев производят ушивание стенки П. Наиболее надежно ушивание дефектов брюшного отдела П., при которой линию швов укрепляют дном желудка. Ушивание раны грудного отдела П. менее надежно, т.к. может осложниться несостоятельностью швов, а в отдаленные сроки рубцовой стриктурой П. в месте разрыва. Ушивание раны шейного отдела П. может сопровождаться образованием наружного свища П. Прогноз при проникающих ранениях П. серьезный.

    Инородные тела локализуются обычно в области сужений П., а также в месте его перехода в желудок. Длительное нахождение инородного тела в П. может привести к пролежню его стенки.

    Ожоги П. возникают при проглатывании различных химических веществ, обладающих коррозивным действием, главным образом кислот и щелочей. При ожогах I степени повреждается только слизистая оболочка, ожогах II степени — подслизистая основа и частично мышечная оболочка, при ожогах III степени — все слои стенки П., а также окружающие органы. Степень ожога зависит от количества и вида химического агента: при проникновении внутрь концентрированных кислот возникает коагуляционный некроз, характеризующийся менее глубокими местными повреждениями; едкие щелочи вызывают колликвационный некроз, часто приводящий к перфорации стенки П. При ожоге отмечаются резкие боли во время глотания, в связи с чем оно может стать невозможным, гиперсаливация, рвота с примесью крови, в тяжелых случаях — симптомы коллапса, токсического шока. Наиболее серьезным осложнением ожога П. является медиастинит, возникающий в результате перфорации его стенки. При проглатывании большого количества коррозивных химических веществ местные явления часто не успевают развиться в полной мере, главную роль играет интоксикация, являющаяся в большинстве случаев наряду с острой почечной недостаточностью причиной смерти пострадавшего. Ожоги I степени заканчиваются, как правило, эпителизацией стенки П., более тяжелые ожоги после отторжения (в течение 1—2 недель) некротического струпа (если не происходит перфорация) — рубцеванием, впоследствии укорочением П., иногда образованием язв.

 

 

Страницы: 1 2 3

 

 

 

Источник: http://www.nedug.ru/library/%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%...


Разместил: ePT 07.12.2014, 22:50